Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Главная суть противозачаточных таблеток заключается в том, что они представляют собой средства, предотвращающие нежелательную беременность, что спасло человечество от многочисленных абортов и испорченных судеб.

Несмотря на то, что современные противозачаточные таблетки отзывы имеют самые положительные и многочисленные, споры об их применении продолжаются как среди потребителей, так и среди специалистов.

Такие споры обусловлены рядом побочных эффектов, которые могут возникнуть при приеме препаратов. Нередко возникает и вопрос о том, можно ли забеременеть, принимая противозачаточные таблетки.

Все возникшие проблемы, чаще всего, объясняются просто: неправильно решены вопросы, как пить противозачаточные таблетки и какие противозачаточные таблетки следует принимать.

Принцип действия гормональных средств

В общем случае, для зачатия необходимо несколько условий: созревание и высвобождение яйцеклетки (овуляция), встреча её со сперматозоидом в фаллопиевой трубе, проникновение и закрепление оплодотворенной яйцеклетки в полости матки.

Весь процесс контролируется гипофизом головного мозга, который регулирует выработку яичниками половых гормонов – эстрогена и прогестерона. Именно эти гормоны, а вернее их баланс, обеспечивают необходимые условия для процесса зачатия.

Противозачаточные таблетки гормонального типа или оральные контрацептивы препятствуют созреванию яйцеклетки, мешают проникновению сперматозоидов в маточные трубы и воздействуют на структуру эндометрия маточной полости, не позволяя яйцеклетке закрепиться на нем. Таким образом, эти препараты создают максимальное препятствие для зачатия.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Противозачаточное воздействие достигается наличием в составе таблеток эстрогена и прогестерона. В результате этого обеспечивается следующее воздействие:

  1. Эстрогены препятствуют созреванию яйцеклетки в фолликуле, угнетая гипофизарные функции, нарушают структуру эндометрия, повышают перистальтику маточных труб, угнетают образование желтого тела, тормозят продуцирование яичниками собственного гормона.
  2. Прогестерон повышает густоту слизи в цервикальном канале, тормозя движение сперматозоидов, нарушает выделение статинов, блокируя продуцирование гонадолиберина, что тормозит процесс овуляции.

Как помогают негормональные средства

Второе направление контрацептивов – негормональные противозачаточные таблетки. Такие средства, хотя и выпускаются в виде таблеток, не принимаются внутрь. Они относятся к группе влагалищных средств и вводятся во влагалище.

В состав препаратов вводится активное вещество, способное подавить активность сперматозоидов, тем самым предотвращая оплодотворение яйцеклетки.

Кроме того, активный компонент таблеток увеличивает густоту цервикальной слизи, блокируя прохождение через неё сперматозоидов.

Таким образом, принцип действия негормональных препаратов основывается на снижении подвижности сперматозоидов и блокировании их передвижения, не изменяя при этом гормонального баланса. В качестве активного вещества активно применяются хлорид бензалкония и ноноксинол. Возможно использование и других ингредиентов.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Негормональные препараты меньше воздействуют на гормональный женский механизм, что снижает риск побочных воздействий. Более того, под их влиянием образуется защитная пленка в цервикальном канале, предотвращающая проникновение грибковой и иной инфекции.

Однако следует отметить более низкую противозачаточную способность таких средств по сравнению с гормональными контрацептивами (82-86% против 98-99%). Для повышения эффективност, женщины порой дополнительно используют влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки.

Зачем нужны средства после акта

Еще одним способом предотвращения нежелательной беременности являются противозачаточные таблетки после акта или посткоитальные таблетки. Такие средства относятся к так называемой группе экстренной защиты.

Они применяются после незащищенного секса или нарушения целостности презерватива. Посткоитальные таблетки содержат активное вещество 2-х типов: левоноргестрел или мифепристон.

Принцип действия первой группы основан на блокировании процесса овуляции, увеличении густоты цервикальной слизи и, самое важное, исключении закрепления яйцеклетки на маточном эндометрии. Изменяя структуру эндометрия, активное вещество обеспечивает абортивное влияние.

При использовании такого средства следует помнить, что препарат считается гормональным и способен существенно влиять на гормональный баланс.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Второй тип препарата обладает выраженными антигестагенными свойствами, что не дает возможности маточному эндометрию подготовиться к приему яйцеклетки, а также увеличивает сократительные способности матки, способствующие удалению яйцеклетки из полости.

Какие гормональные средства пользуются популярностью

Гормональные противозачаточные таблетки выпускаются 2-х основных типов:

  • комбинированные препараты, включающие в свой состав оба основных гормона;
  • мини-пили, содержащий только прогестерон.

Группа препаратов мини-пили относятся к монофазному составу. Комбинированные же средства могут быть двухфазными и трехфазными. В качестве заменителя эстрогена обычно выступают Местранол и Этинилэстадиол.

Прогестерон вводится с помощью следующих веществ: Норэтиндрон, Норгестрел, Левоноргестрел, Норгестимат, Дезогестрел, Дроспиренон.

Когда выбираются противозачаточный таблетки, названия предпочитаются следующие: Джес, Ярина, Три-Мерси, Мерсилон, Логест, Жанин, Регулон, Линдинет, Новинет, Марвелон, Чарозетта, Диане 35.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Среди комбинированных средств можно распределить таблетки по необходимой дозировке:

  • микроскопическое дозирование: обеспечивают эффективность, отсутствие побочных воздействий – это противозачаточные таблетки Джес, Минизистон, Ярина, Линдинет-20, Новинет, Три-Мерси, Логест, Мерсилон;
  • низкое дозирование: Линдинет-30, Силест, Марвелон, Микрогинон, Фемоден, Регулон, Регивидон, Жанин, Белара,
  • средняя дозировка: Хлое, Диане-35, Демулен, Триквилар, Тризистон, Три-регон, Милване;
  • препараты, требующие высокой дозировки и применяющиеся при низкой эффективности предыдущих групп: Овидон, Нон-Овлон.

К распространенным мини-пили можно отнести такие таблетки, как Эклютон, Чарозетта, Норколут, Микролют, Микронор.

Особо выделяемые средства

Многочисленные отзывы женщин выделяют, как лучшие противозачаточные таблетки, следующие средства:

  1. Препарат Джес разработан компанией Байер Шеринг Фарма. Он содержит небольшое количество эстрогена и заменитель прогестерона – дроспиренон. Помимо противозачаточных способностей, он способен помочь при угревых высыпаниях, себорее, гирсутизме. Предназначен для женщин любой возрастной категории.
  2. Противозачаточные таблетки Ярина находят широкое применение. Препарат эффективен для нормализации менструального цикла и устранения болезненных симптомов во время менструации. Основное воздействие направлено на блокирование овуляции и изменения структуры маточного эндометрия. Серьезных побочных влияний практически не отмечается.
  3. Таблетки Новинет тормозит овуляцию в результате блокирования выработки лютеинизирующего гормона, повышает вязкость церсикальной слизи.
  4. Средство Жанин относится к препаратам низкого дозирования. Оно воздействует по всем 3-м основным направлениям исключения зачатия. Активные вещества – этинилэстрадиол и диеногест.
  5. Препарат Регулон содержит этинилэстрадиол и дезогестрел. Основное действие – торможение процесса овуляции. Положительное воздействие отмечается при нарушениях менструального цикла, лечения маточных кровотечений.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Качественные гормональные противозачаточные средства обеспечивают очень высокую эффективность при регулярном применении, причем строго по рекомендациям инструкции и врача. Можно ли забеременеть при приеме противозачаточных таблеток? Такая вероятность оценивается ниже 1%, и даже она связывается с нарушениями правил приема и его регулярности.

Выбор негормональных средств

Противозачаточные препараты негормонального типа имеют более низкие защитные свойства, но они рекомендуются в ряде случаев, когда гормональные средства противопоказаны: запущенная миома, грудное вскармливание ребенка, эндокринные патологии, аллергические реакции на гормональные препараты. Основное преимущество негормональных таблеток – отсутствие противопоказаний и побочных влияний.

Отмечаются следующие негормональные средства в виде влагалищных таблеток:

  • Фарматекс (действие до 3 ч);
  • Гинекотекс, Эротекс, Бенатекс (действие 3-4 ч);
  • Контратекс (4 ч);
  • Ноноксенол, Патентекс, Трацептин.

Важное свойство этих таблеток заключается в одновременной противогрибковой и антибактериальной защите. Особенно они эффективны против трихомонад, хламидий, стафилококков, гонококков, протея и других микроорганизмов. К недостаткам следует отнести достаточно короткое время действия, что требует точного расчета времени полового контакта.

Важное свойство этих таблеток заключается в одновременной противогрибковой и антибактериальной защите. Особенно они эффективны против трихомонад, хламидий, стафилококков, гонококков, протея и других микроорганизмов. К недостаткам следует отнести достаточно короткое время действия, что требует точного расчета времени полового контакта.

Важное свойство этих таблеток заключается в одновременной противогрибковой и антибактериальной защите. Особенно они эффективны против трихомонад, хламидий, стафилококков, гонококков, протея и других микроорганизмов. К недостаткам следует отнести достаточно короткое время действия, что требует точного расчета времени полового контакта.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Экстренная защита при осуществлении незапланированного секса осуществляется гормональными противозачаточными таблетками после полового акта.

Разные типы средств позволяют применять их через различное время после контакта. Такой промежуток может составить, когда используются качественные противозачаточные средства, 72 часа.

Однако большинство препаратов рассчитаны на введение в течение 20-50 ч.

Выделяются следующие противозачаточные таблетки этого типа:

  • средства на основе левоноргестрела: Постинор, Эскапел, Эскинор Ф;
  • таблетки с содержанием эстрогена и прогестерона: Ригевидон, Нон-овлон, Силест, Овидон;
  • препараты на базе мифепристона: Гинепристон, Мифолиан, Женале, Агеста.

При использовании таких противозачаточных таблеток следует помнить, что максимальный срок составляет 72 ч после полового контакта, но наибольшая степень защиты достигается при введении препарата в течение суток.

В этом случае вероятность зачатия после приема таблеток не превышает 5%. Кроме того, следует учитывать, что препараты этого типа считаются средствами экстренной помощи, увлекаться которыми не рекомендуется.

В виду высокого содержания в них гормонов риск серьезных осложнений и возникновения гормонального дисбаланса достаточно велик.

Когда не следует принимать препараты

Для приема противозачаточных таблеток есть ряд противопоказаний. Их нельзя употреблять в следующих случаях:

  • после перенесенного инфаркта, инсульта, стенокардии, эмболии легких, венозного тромбоза; при наличии злокачественных опухолей;
  • при печеночных патологиях хронического характера;
  • при влагалищных кровотечениях неизвестной этиологии;
  • при заболеваниях эндокринного характера;
  • перед планируемым хирургическим вмешательством по любому поводу;
  • после аборта или выкидыша;
  • при грудном кормлении ребенка.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

С большой осторожностью и только после консультации с врачом можно применять таблетки в таких условиях:

  • частых проявлениях мигрени;
  • при наличии гипертонии, эпилепсии, миомы, дисплазии маточной шейки;
  • при избыточном весе тела;
  • при нарушенном менструальном цикле;
  • при обнаружении камней в желчном пузыре или почках.

Противозачаточные таблетки помогают решить многие проблемы, предотвращая нежелательную беременность. Важно правильно подобрать средство и принимать строго по инструкции. Побочные явления и осложнения возникают при несоблюдении правил приема.  

Источник: https://antirodinka.ru/sut-protivozachatochnich-tabletok-kak-oni-rabotaiut

Комбинированные контрацептивы: тонкости применения

Марина Поздеева о современных возможностях и формах комбинированной гормональной контрацепции

С момента появления первого гормонального контрацептива — «Эновида» — прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

  • норэтиндрон;
  • ­левоноргестрел;
  • норгестрел;
  • норэтиндрон ­ацетат;
  • ­норгестимат;
  • дезогестрел;
  • дроспиренон — самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК — выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные — три, а четырехфазный — четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам [1].

Читайте также:  Оливки – польза и вред для организма

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых — монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла — при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист.

Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию.

Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия — на 50 % [2]. Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии.

В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

  • тромбозы, ­тромбоэмболии;
  • стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
  • мигрень;
  • сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
  • панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
  • заболевания ­печени;
  • гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
  • кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
  • лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) [3]. В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира.

Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы.

В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее [2].

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением.

Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК.

На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ.

Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца — низкая вероятность диспепсических побочных эффектов.

У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10–20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет [10].

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние ­кожи.

Оральные контрацептивы: прием и действие противозачаточных средств

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в ­организме.

  1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела [4].
  2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон [5].
  3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел [6]. Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
  4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера [7].
  5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое — на 6 мм рт. ст. [8]. Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК [9]. Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
  6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
  7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА [10].
  8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
  9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции [8].
  10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется [2]. Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
  11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
  12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК [8]. Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
  13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе [8]. Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально.

Список источников

  1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. — 2006.
  2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
  3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
  4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
  5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
  6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
  7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
  8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. — 2007.
  9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
  10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/kombinirovannyie_kontratseptivyi_tonkosti_primeneniya

Опасные побочные действия противозачаточных таблеток

В семьях, где регулярная половая жизнь — норма, партнеры часто выбирают в качестве средства контрацепции надежный и удобный вариант — прием гормональных оральных контрацептивов. Но противозачаточные таблетки имеют не только плюсы. Побочные действия оральных контрацептивов могут значительно ухудшить здоровье.

Принимаешь КОК? ОК или не ОК?

Одна из форм гормональной контрацепции — комбинированные оральные контрацептивы. Эти препараты основаны на действии сразу двух половых гормонов — эстрогена и прогестина (гестагена), контролирующих самые главные периоды в жизни женщины.

При их определенной концентрации наступает половое созревание девочек, проходит овуляция — подготовка организма к беременности и, наконец, сама беременность.

Эти же гормоны можно заставить работать в обратном порядке, предотвращая нежелательную беременность.

Принцип действия гормональных контрацептивов КОК включает целый ряд эффектов. Таблетки, содержащие эстроген и гестаген, при правильных  приеме и дозировке гарантируют:

  • Отсутствие овуляции. Яйцеклетка не созревает или попадает в маточную трубу неполноценной, не способной к зачатию.
  • Сгущение слизи в цервикальном канале матки. Это затрудняет попадание сперматозоидов к яйцеклетке.
  • Снижение активности сперматозоидов, для которых избыток этих гормонов губителен.
  • Истончение слизистой матки в которую при нормальной беременности имплантируется яйцеклетка. Недостаточно толстый слой эндометрия в любом случае приведет к замиранию яйцеклетки, даже если она чудом оплодотворилась.

Если нет противопоказаний и соблюдаются правила, описанные в инструкции от производителя, прием противозачаточных таблеток защищает от нежелательной беременности почти на 100%. При проявлении побочных действий, нарушений приема, пренебрежении противопоказаниями, результат может снижаться на 50%.

Читайте также:  Приборы для измерения артериального давления: механический, автоматический и полуавтоматический

Почему оральные контрацептивы подходят не всем

Для начала нужно разобраться, с тем, что творится в женском организме, а именно с гормональным фоном. У каждой женщины он свой и зависит от множества факторов.

На концентрацию гормонов влияют: возраст, вес, количество беременностей, абортов и родов, наличие хронических заболеваний, связанных с щитовидной и поджелудочной железами, гипофизом и надпочечниками, регулярность интимных отношений и др. факторы.

Следовательно для каждой пациентки нужен свой состав. что практически невозможно реализовать на деле. Конечно, существуют усредненные нормы — их закладывают в основу разных препаратов. Комбинированные противозачаточные могут содержать разные компоненты гормонов, варьирует их вес и концентрация.

Например, в мини-пили содержится только прогестин. В комбинированных таблетках первых поколений, входят большие дозировки обоих видов гормонов.

Если назначить такой «букет» молодой, нерожавшей, хрупкой девушке, то побочное действие оральных контрацептивов гарантировано.

А для дамы 30-ти лет этот состав может принести огромную пользу, защитив ее от беременности и нарушений и опухолей, вызванных гормональными нарушениями.

Чтобы правильно подобрать гормональные контрацептивы, мало знать состав противозачаточных. Инструкция лишь расскажет о противопоказаниях и предупредит о побочных эффектах, не дав рекомендаций по приему. Правильно выбрать противозачаточный препарат может гинеколог, да и то, получив результаты анализов на половые гормоны.

Побочные эффекты при приеме гормонального средства: опасная и безопасная контрацепция

Многие женщины боятся принимать такие лекарства, начитавшись ужасов про побочные эффекты. Но прежде, чем делать выводы, нужно разобраться, что означает понятие «побочный эффект» и что можно ожидать, если таковые описаны в инструкции к препарату.

Первое, что нужно знать, побочки описаны у любого лекарства, но их упоминание отнюдь не означает, что такие эффекты проявляются абсолютно у всех, кто начал принимать таблетки. И даже если они и есть, то не в полном спектре. Статистика показывает, что побочные действия действительно беспокоят не более 10% пациентов. И у каждого опять-таки наблюдаются не более 1-2-х видов нарушений.

Побочные эффекты оральных контрацептивов опять-таки могут быть абсолютно безопасными или же, напротив, приводить к серьезным изменениям в организме. Все побочки делят на:

  • Кратковременные — такие проблемы неизбежны, они связаны с привыканием к гормональному препарату. Сюда можно отнести: набухание груди, подташнивание и т.д. Буквально через пару недель от них не остается и следа.
  • Предупреждающие — на них нужно обратить внимание. Это любые, даже самые легкие побочки, не проходящие за 2 месяца, кровотечения между критическими днями, боли в животе, изменение формы и объема живота, значительные изменения веса и сексуального поведения. С такими симптомами нужно идти к гинекологу.
  • Опасные побочные действия противозачаточных таблеток — требуют отказа от этого метода контрацепции. Сюда входят все виды тяжелых осложнений, связанных с изменением состава и свойств крови, например, повышение сахара, резким изменением давления, ухудшением зрения, плохим самочувствием и др., влияющие на жизнедеятельность женщины.

Обычно, если контрацепцию назначил врач, возникают только кратковременные побочные эффекты, ведь гинеколог заранее учитывает и уточняет все возможные противопоказания. При самостоятельном приеме гормональных лекарств можно ожидать чего угодно, поэтому следить за здоровьем нужно особенно тщательно.

Легкие побочные действия противозачаточных таблеток, связанные с привыканием

Оральные контрацептивы могут вызывать легкие неприятные ощущения:

  • Тошноту, потягивание внизу живота, диарею – эти симптомы исчезают примерно через месяц, с началом второго цикла приема противозачаточных. Если симптомы остаются, это говорит о том, что уровень гормонов высоковат и нужны другие препараты. Чтобы легко пережить адаптационный период, принимайте таблетку из блистера на ночь — к утру в организме все утрясется.
  • Нагрубание молочных желез – могут появиться легкая боль в молочных железах и повышенная чувствительность. Снизит неприятные ощущения хлопковый поддерживающий бюстгалтер. Если нагрубание проявляется неравномерно, прощупывается увеличение отдельных долей, катышки, наблюдаются выделения из сосков или отек руди держится весь цикл, нужно срочно обратиться к гинекологу и сделать УЗИ молочных желез.
  • Сбой месячных. Связан с изменением цикла и приведением его к норме. Уже через пару месяцев менструация должна начинаться день в день.
  • Кровянистые выделения между месячными – нормой считаются легкие мажущие выделения, которые быстро пропадают. Выделения непривычного цвета, пенистые или длящиеся более 3-х дней — сигнал, при котором нужно немедленно обратиться к врачу.
  • Перепады в настроении – оральные контрацептивы могут усилить уже существующее депрессивное состояние. В норме этот процесс не должен превышать нормальный срок ПМС. Если же капризность, подавленное настроение и т.д. держатся дольше недели, скорее всего эти гормональные препараты придется заменить.
  • Дискомфорт от линз – некоторым женщинам нужно обратить на этот симптом особое внимание. Он не является причиной для замены таблеток, так как это не даст результата. Придется либо привыкнуть, либо заменить линзы на очки, либо отказаться от оральных гормонов в пользу установки внутриматочной спирали.
  • Повышение жирности кожи, угри. Это временные неприятности, они проходят самостоятельно уже через пару месяцев.
  • Изменения либидо. Эффект также временный.
  • Сухость во влагалище. Это нарушение может быть не только побочным эффектом, а симптомом молочницы и др. ИППП, поэтому, лучше посетить гинеколога и сдать мазок на чистоту влагалища.

Если побочки доставляют ощутимый дискомфорт, стоит подумать о замене противозачаточных таблеток на другую контрацепцию.

Побочные эффекты, которые должны насторожить

Следующие побочные эффекты нельзя оставлять без внимания в любом случае:

  • Нарушения менструального цикла, кровотечения, кровянистые выделения, повторяющиеся спустя 2 цикла приема таблеток.  
  • Головная боль, не проходящая самостоятельно без анальгетиков.
  • Первичная или хроническая молочница.
  • Отеки ног, лица, говорящие о нарушениях обмена веществ и работы почек.
  • Постоянное снижение полового влечения.
  • Выпадение волос.

Эти симптомы указывают на превышение норм половых гормонов, поэтому такие таблетки нужно заменить.

Когда противозачаточные таблетки противопоказаны

При назначении противозачаточных таблеток, гинеколог обязательно учитывает противопоказания. Так как гормоны регулируют деятельность многих процессов в организме, прием оральных контрацептивов может усилить или ослабить некоторые из них.

В этом случае могут возникнуть:

  • Острая боль в груди.
  • Одышка.
  • Повышенное давление (АД).
  • Тромбы.
  • Депрессия.
  • Головная боль — мигрень.
  • Зуд кожи, половых органов.
  • Нарушения слуха, зрения.

В группе риска находятся женщины, приближающиеся к сорокалетнему рубежу, курящие, страдающие хроническими заболеваниями почек, печени, щитовидки. Проблемы со здоровьем может вызвать и длительный прием КОК без замены.

Чем можно заменить оральные контрацептивы

При необходимости регулярной контрацепции, гинеколог предложит поставить внутриматочную спираль. Перед ее установкой также придется пройти обследование — нужно будет сдать кровь на гормоны и пройти УЗИ малого таза. Подбор ВМС производится гинекологом также на основании анализов. Этот метод контрацепции не менее надежен. Одна спираль, в зависимости от вида, может стоять до 10 лет.

Где подобрать оральные контрацептивы в СПБ, цены

В Санкт-Петербурге есть специализированная гинеколог-урологическая клиника Диана. Здесь можно сдать анализы на половые гормоны и любые виды инфекци, пройти все виды УЗИ (новейший аппарат с доплером), подобрать противозачаточные таблетки или безопасно прервать беременность.

Также здесь можно подобрать и поставить ВМС, удалить любые новообразования самым современным радиометодом без боли и осложнений или пройти другие процедуры.

Стоимость приема гинеколога — 1000 рублей. Комплексное УЗИ малого таза — 1000 руб. Прием по результатам анализов, сданных в клинике — 500 руб.

Источник: https://medcentr-diana-spb.ru/blog/pobochnyie-deystviya-protivozachatochnyih-tabletok/

Оральные контрацептивы: новейшие средства современной пероральной контрацепции

За последнее десятилетие фармакологическая индустрия сделала большой шаг вперед. Появилось множество средств для предохранения от нежелательной беременности, которые облегчили жизнь женщины. Контрацептивный эффект также усилился по сравнению с барьерными методами.

Наиболее популярный сегодня способ предотвращения зачатия — использование оральных контрацептивов (ОК). Существует несколько групп препаратов, поэтому подобрать подходящее средство можно индивидуально для каждой пациентки.

Механизм действия противозачаточных таблеток

Противозачаточные медикаменты обладают высокой эффективностью. Принцип действия средств основан на блокировке гормонов, отвечающих за созревание яйцеклетки. Для оплодотворения требуется выход ее из яичника на встречу с мужской половой клеткой. Однако незрелая клетка на это не способна и оплодотворение не происходит.

Дополнительно ОК оказывают влияние на перистальтику маточных труб, значительно ее снижают или полностью подавляют, что делает невозможным продвижение яйцеклетки. Отмечено, что медикаменты ухудшают условия для прикрепления оплодотворенной клетки, истончают эндометрий.

Для препятствия продвижения сперматозоидов при приеме ОК значительно сгущается цервикальная слизь, что не позволяет спермиям попасть в матку. Благодаря подобному действию и сбалансированному составу лекарств вероятность оплодотворения снижается до минимума, но в случае попадания сперматозоидов к яйцеклетке шанс на прикрепление плодного яйца к внутреннему слою матки почти отсутствует.

Плюсы и минусы

Современные контрацептивы имеют множество достоинств и некоторые недостатки, которые специалист обязательно учитывает при назначении медикамента.

К основным достоинствам относятся следующие:

  • высокая эффективность в предотвращении незапланированной беременности, достигающая 94—99 %;
  • нормализация менструального цикла во время приема;
  • коррекция гормонального фона при различных расстройствах;
  • облегчение боли во время менструации;
  • устранение необходимости использовать другие средства непосредственно перед актом;
  • остановка роста волос на теле по мужскому типу (подобное нарушение наблюдается у многих женщин);
  • улучшение состояния кожи и волос;
  • нормализация работы сальных желез;
  • возможность забеременеть через 3—4 месяца после отказа от препаратов;
  • снижение риска развития поликистоза, рака яичников, эндометриоза.

Среди минусов выделяют высокую стоимость некоторых медикаментов и необходимость принимать их в одно и то же время для достижения контрацептивного эффекта.

Пероральные контрацептивы не могут использоваться женщинами, страдающими ожирением или сахарным диабетом, имеющими вредную привычку табакокурения. Дополнительно специалисты отмечают повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном приеме ОК. Это связано со сгущением крови при употреблении медикаментов, образованием тромбов и закупоркой коронарных сосудов.

Виды

В зависимости от действия на естественный менструальный цикл выделяют монофазные, двухфазные и трехфазные препараты. Первые содержат одинаковую дозу гормонов в каждой таблетке, вторые состоят из одинаковой дозы эстрогенов, но меняющейся доли прогестагенов во второй фазе цикла. Третьи оказывают влияние на все фазы, и концентрация гормонов в них позволяет имитировать естественный цикл.

Читайте также:  Нарушение обмена веществ: симптомы, лечение, причины и профилактика

На эстрогене

Средства на эстрогене появились одними из первых. В качестве активного компонента в составе содержат этинилэстрадиол, являющийся аналогом естественного гормона, вырабатывающегося в женском организме.

Обеспечивают хороший контрацептивный эффект, нормализуют менструальный цикл, часто используются не только для контрацепции, но и для лечения патологий, связанных с нарушением гормонального фона. Недостатком средств будет невозможность использования в период грудного вскармливания по причине уменьшения выработки и снижения качества молока.

На прогестероне

Препараты без содержания эстрогена обычно имеют в составе синтетический аналог прогестерона, называются гестагенными. В классификации контрацептивов они появились не так давно, но специалисты активно назначают средства.

Основным преимуществом гестагенных таблеток будет почти полное отсутствие побочных эффектов при применении, положительное влияние на гормональный фон. Помимо этого, медикаменты не снижают либидо, как другие средства.

Отдельно специалисты выделяют мини-пили (препараты нового поколения), содержащие только гестаген в низкой дозировке. Средства безопасны и надежны, часто используются в период кормления грудью.

Сбалансированные

Новейшие разработки в области контрацепции — сбалансированные или комбинированные препараты с противозачаточным эффектом (КОК). Они содержат эстроген и прогестерон в необходимой концентрации, что повышает надежность защиты и может использоваться для терапии некоторых заболеваний.

КОК могут быть монофазными, двухфазными и трехфазными. Недостатком средств считается невозможность использования во время лактации.

Как подобрать

Для подбора наиболее подходящего контрацептива специалист рекомендует женщине пройти комплексное обследование, сдать анализы и проверить чувствительность к тому или иному средству.

Анализы

Если женщина решила использовать оральную контрацепцию, необходимо обратиться к гинекологу, который назначит соответствующие анализы.

Стандартный набор включает следующие:

  1. Общий анализ крови для выявления признаков воспаления или других отклонений, препятствующих назначению КОК.
  2. Исследование крови на содержание глюкозы с целью исключения сахарного диабета.
  3. Биохимический анализ крови, позволяющий выявить протромбиновое время, отклонения со стороны печени и почек.
  4. Осмотр с помощью гинекологических зеркал, взятие мазка для исследования микрофлоры влагалища.
  5. УЗИ органов репродуктивной системы.
  6. Анализ крови на уровень эстрогена и прогестерона.

Последний считается наиболее важным, помогает специалисту увидеть полную картину состояния гормонального фона. Если один из показателей завышен или снижен, врач подбирает средства для его коррекции.

Анамнез пациентки

Следующим этапом диагностики будет сбор данных о заболеваниях пациентки. Врач уточняет особенности профессиональной деятельности, привычки питания, уровень физической активности и наличие вредных привычек в виде курения или злоупотребления алкогольными напитками.

Женщина должна рассказать специалисту о наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Если в анамнезе присутствует гипертония, поликистоз, эндометриоз, миома, эрозии или хронический кольпит, препараты для контрацепции подбираются с осторожностью.

Гинеколог также уточняет количество беременностей и родов, наличие в семье женщин с онкологическими или гормональными патологиями. Это позволяет заблаговременно предупредить возможные отрицательные реакции при использовании лекарства.

Индивидуальная непереносимость

Обычно пациентка осведомлена о наличии у себя аллергической реакции на тот или иной препарат. Если ранее подобные симптомы наблюдались при употреблении ОК, стоит предупредить об этом врача.

При отсутствии подобных реакций в анамнезе специалист подбирает медикамент. После употребления нескольких таблеток могут появиться нежелательные реакции или же они отсутствуют.

Возможные побочные эффекты

Перед тем как принимать препарат, необходимо ознакомиться с возможными побочными реакциями.

Чаще всего ОК провоцируют:

  • головные боли вплоть до мигрени;
  • нагрубание молочных желез, боль;
  • снижение либидо;
  • резкие перепады настроения;
  • нарушение цикла, полное отсутствие менструаций на протяжении 3—4 месяцев;
  • ослабление или усиление аппетита;
  • увеличение массы тела за счет задержки жидкости в организме;
  • отечность нижних конечностей;
  • сыпь на теле;
  • нарушение пищеварения, тошнота, запор или жидкий стул;
  • повышение показателей артериального давления;
  • сгущение крови, повышение риска развития инсульта;
  • раздражение в области половых органов;
  • кровотечение в середине цикла;
  • слабость, быстрая утомляемость, сонливость;
  • депрессивное состояние.

При регулярном проявлении симптомов рекомендуется обратиться к специалисту для подбора другого медикамента.

Противопоказания

Для разных групп средств противопоказания отличаются. Существуют абсолютные, которые становятся препятствием для применения, а также относительные, индивидуальные для каждой пациентки.

Относительные

Среди относительных противопоказаний выделяют те, что при определенных обстоятельствах могут стать препятствием для использования противозачаточных. При их устранении средства разрешается употреблять.

Наиболее частыми будут следующие:

  • артериальная гипертензия в анамнезе пациентки;
  • многолетнее табакокурение;
  • возраст пациентки старше 35 лет;
  • сахарный диабет;
  • наследственная предрасположенность к патологиям почек и печени;
  • склонность к заболеваниям сосудов и сердца;
  • нарушение работы тонкого кишечника, плохое всасывание компонентов средства;
  • тяжелая степень ожирения;
  • нарушение метаболизма разной этиологии;
  • длительный прием антибиотиков и других сильнодействующих медикаментов.

Некоторые состояния, являющиеся противопоказанием, поддаются коррекции.

Абсолютные

Абсолютными являются те противопоказания, которые запрещается игнорировать. Прием противозачаточных не допускается.

К ним относятся следующие:

  • период беременности;
  • грудное вскармливание (для комбинированных средств и препаратов на эстрогене);
  • неконтролируемая артериальная гипертензия с частыми кризами;
  • тяжелая сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца;
  • период восстановления после оперативного вмешательства на внутренних органах;
  • высокий риск тромбоза, сгущение крови;
  • нарушение церебрального кровообращения;
  • расстройства памяти, которые не позволяют своевременно принимать таблетки;
  • частые или хронические мигрени;
  • печеночная и почечная недостаточность терминальной стадии;
  • обнаружение гормонозависимых опухолей;
  • психические расстройства.

Подобные состояния становятся препятствием для использования комбинированных оральных и других контрацептивов.

Особые указания

Существуют особые указания, которые пациентка должна учитывать при использовании ОК. Обычно врач предупреждает о них на консультации.

В период лактации

В период кормления малыша грудью использование контрацептивов разрешается не ранее чем через 4 недели после родов.

Допускается использование только низкодозированных средств на основе прогестерона. Медикаменты с эстрогеном противопоказаны.

При климаксе

После наступления менопаузы в организме женщины почти всегда происходит сбой и нарушение гормонального фона. Некоторые медикаменты из группы противозачаточных применяются для нормализации уровня половых гормонов.

Категорически противопоказано самостоятельно принимать препараты, их должен назначать лечащий врач после изучения результатов анализов.

Алкоголь и курение

Действие ОК значительно ослабляется при регулярном употреблении больших доз алкоголя. Врачи настоятельно рекомендуют отказаться от крепких напитков.

Иногда разрешается небольшая порция качественного алкоголя, но не стоит злоупотреблять, поскольку эффект от таблеток снизиться и потребуется применять дополнительные барьерные средства.

Другие препараты

Одновременный прием контрацептивов с антибиотиками ослабляет их действие. Специалисты рекомендуют в этот период использовать дополнительные средства защиты.

Снижается эффективность препаратов при употреблении в сочетании с антацидными, слабительными медикаментами, энтеросорбентами, противоязвенными. Настоятельно не рекомендуется сочетать ОК с барбитуратами.

Что лучше: КОК или мини-пили

Сегодня список противозачаточных пополнили мини-пили, поэтому многие женщины задумываются над особенностями этих средств. Комбинированные средства содержат большую дозу гормонов, а также включают в состав эстроген и прогестерон, что оказывает агрессивное воздействие на организм. После отказа от употребления способность к зачатию возвращается на протяжении 3—4 месяцев.

Мини-пили действуют мягче, незначительно подавляя овуляцию, и оказывают влияние только на цервикальную слизь, сгущая ее. Женщина может забеременеть уже через месяц после прекращения приема, что является несомненным преимуществом.

Дополнительным преимуществом считается возможность использования курящими женщинами, пациентками со склонностью к тромбозам. Но эти средства имеют меньшую степень защиты по сравнению с КОК.

Нельзя в точности определить, что лучше. В каждом конкретном случае специалист принимает решение совместно с врачом.

Обзор средств

Специалисты сегодня назначают контрацептивы из разных групп.

Наиболее популярными препаратами будут следующие:

  1. Прогинова — медикамент на основе эстрадиола, оказывающий выраженное противозачаточное действие. Выпускается в форме драже, в блистере 21 штука. Принимать средство необходимо каждый день в одно и то же время на протяжении 3 недель.
  2. Премарин — монофазное средство для предохранения от нежелательной беременности на основе эстрогенов. Выпускается в таблетках, блистер содержит 28 штук. Прием осуществляется по стандартной схеме.
  3. Эстрофем — препарат на основе эстрадиола, выпускается в таблетках, в пластине 28 штук. Используется для контрацепции при наличии показаний.
  4. Чарозетта — прогестагенный препарат на основе дезогестрела, выпускается в таблетках, в блистере 28 штук. Употреблять лекарство необходимо ежедневно в одно и то же время.
  5. Лактинет — аналог Чарозетты по составу и механизму действия на организм. Доступен в таблетированной форме, в пластине содержится 28 таблеток.
  6. Экслютон — средство на основе синтетического аналога прогестерона линэстренола. Оказывает выраженное воздействие, доступно в виде таблеток, в блистере содержится 28 штук, прием осуществляется по стандартной схеме.
  7. Фемоден — сбалансированный контрацептив с содержанием небольшой дозы эстрогена и прогестерона. В блистере 21 таблетка, прием осуществляется по классической схеме.
  8. Джес — монофазный препарат с дроспиреноном и этинилэстрадиолом. Таблетки стоит употреблять на протяжении 28 дней, начиная с первого дня менструального цикла.
  9. Три-регол — самый доступный медикамент из группы КОК. Содержит этинилэстрадиол, левоноргестрел.
  10. Жанин — комбинированное средство на основе диеногеста и этинилэстрадиола. Оказывает выраженное действие, используется с контрацептивной и лечебной целью.

Любое средство из рейтинга обладает высокой эффективностью, позволяет предотвратить зачатие.

Для лечения

Препараты с контрацептивным действием могут использоваться не только для предохранения. Они также показаны при различных гормональных расстройствах, эндометриозе, поликистозе, бесплодии, себореи, акне, в период менопаузы для улучшения состояния женщины.

Молодым пациенткам чаще назначают средства с эстрогеном или препараты из группы КОК. Гестагенные медикаменты показаны женщинам старше 35 лет, имеющим хронические патологии сердца и сосудов. Они действуют мягко, снижают риск развития побочных реакций, оказывают хороший терапевтический эффект.

Схема лечения не отличается от приема с целью контрацепции, но длительность определяется индивидуально с учетом тяжести состояния и сопутствующих отклонений.

Видео

Из видео можно узнать о средствах более подробно.

Источник: https://beremenno.ru/kontratseptsiya/preparaty/peroralnoy-kontratseptsii.html

Ссылка на основную публикацию